A Polícia Civil de São Paulo deflagrou na última quarta-feira (8/11) uma megaoperação com o objetivo de apurar um esquema que envolve empresas suspeitas de atuarem em uma espécie de linha de produção de reembolsos médicos. Em apenas um dos casos apurados, cada funcionário chegava a fazer uma média superior a cem pedidos de reembolso por mês.

A operação foi batizada como Esculápio, em menção a um deus relacionado à área da medicina.

Em uma das empresas investigadas, foi descoberto que em apenas cinco meses, os funcionários realizaram 2.383 solicitações de reembolso de procedimentos a sete operadoras. As notas fiscais totalizaram R$ 5,4 milhões, originando R$ 1,7 milhão em reembolsos.

A polícia suspeita que a empresa investigada nunca tenha funcionado de maneira real, sendo apenas fachada para o negócio ilegal. Um indício disso é que o homem que consta como proprietário formal fez um boletim de ocorrência dizendo não ter qualquer ligação com ela. O caso chamou a atenção dos planos de saúde devido à contratação de diversos planos para as mesmas pessoas, além da realização de grande quantidade de procedimentos em um curto espaço de tempo.

A investigação policial constatou que os funcionários da suspeita de ser empresa de fachada teriam ido aos mesmos laboratórios e médicos. Além disso, escolhiam os mesmos dias para fazer os procedimentos, em uma rotina exaustiva de exames.

Em 17 de maio, por exemplo, os 14 beneficiários foram atendidos pelo mesmo médico e pediram reembolso por cinco planos diferentes. Dois dias depois, em 21 de maio de 2022, nove beneficiários realizaram exames no mesmo laboratório, formulando pedidos de reembolso a cinco operadoras diferentes.

Como um mesmo procedimento originava reembolsos de mais de um plano de saúde, a prática pode configurar enriquecimento ilícito.

Outra questão apurada foi de que os funcionários das empresas tinham salários incompatíveis com o valor das despesas realizadas e que as mesmas notas fiscais eram utilizadas perante várias operadoras. Catorze beneficiários da empresa fizeram 8.260 procedimentos em sete operadoras entre maio e setembro de 2022, sendo 72% no mês de maio. Isso dá uma média mensal de 590 procedimentos por beneficiário, ou quatro por dia.

O Ministério Público determinou a abertura de inquéritos em distritos policiais para apurar crimes de estelionato e falsidade ideológica.

No ano passado, a Folha de S.Paulo revelou que a Fenasaúde apresentou ao Ministério Público de São Paulo uma notícia-crime sobre uma rede de empresas de fachada criada com o intuito de fazer pedidos de reembolsos fraudulentos em larga escala contra operadoras, que somaram cerca de R$ 40 milhões.

As empresas decretaram uma guerra contra fraudes, que incluem práticas como a emissão de pedidos de procedimentos ou notas de serviços não prestados para gerar reembolsos dos planos. Estimativas apontam que os prejuízos já somam R$ 7 bilhões em dois anos.

Fonte: CQCs

Data da publicação: 10/11/2023